Les traitements par substitution peuvent remplir différentes fonctions :

1. Recours aux produits de substitution de l'héroïne dans le cadre de programmes thérapeutiques visant l'abstinence : On prescrit de la méthadone ou d'autres produits de substitution, puis on diminue régulièrement leur dosage afin de procéder à un sevrage progressif.

2. Programme de maintien (stabilisation) complété par d'autres mesures thérapeutiques : Les doses de méthadone restent constantes, afin de bloquer l'envie d'héroïne et son effet euphorisant. L'objectif est ici d'inciter la personne dépendante des opiacés à contrôler sa consommation, et, par là, d'améliorer son état de santé et son hygiène.

3. Prescription simple visant à réduire les risques : Depuis peu, on prescrit également - à titre expérimental - de la morphine et de l'héroïne. Le but premier n'est pas l'abstinence ; mais la prévention ou du moins la réduction des effets négatifs de la consommation d'héroïne sur la santé et la situation sociale des personnes gravement toxicodépendantes.

4. Recours aux antagonistes des opiacés comme aide au sevrage : Du fait de leur effet antagoniste, ces médicaments annulent l'action euphorisante et analgésique des opiacés.

Si les traitements de substitution à la méthadone ont été utilisés en Suisse dès les années septante, ce n'est cependant qu'à partir de 1987 qu'ils ont véritablement gagné en importance du point de vue quantitatif. Le nombre de personnes participant à ces programmes a en effet passé de 1804 en 1987 à près de 14 000 en 1994. Durant cette même période, les critères d'admission dans les cures de méthadone ont eu tendance à s'assouplir, notamment en ce qui concerne l'exigence d'abstinence des opiacés ; leur accessibilité s'est donc améliorée. La problématique grandissante du sida et la notion de réduction des risques à laquelle elle a été associée depuis le milieu des années quatre-vingt ont joué un rôle clef à cet égard. Une recherche comparative réalisée en 1995 par Health Canada a montré que la Suisse vient en tête des 24 pays étudiés, non seulement en ce qui concerne le nombre de personnes participant aux programmes de méthadone mais aussi en raison de ses modalités de remise assez libérales. Pas moins de 2000 personnes par million d'habitants bénéficient de ces programmes, en Suisse. Hong Kong suit de près (1818 / million d'habitants). Dans la plupart des pays distributeurs de méthadone, la remise de cette substance est soumise à diverses obligations telle que des contrôles d'urine, des autorisations, un enregistrement centralisé, des prescriptions en matière de posologie et la remise limitée de méthadone à emporter. La Suisse ne fait par exception.

Les études faites jusqu'ici en Suisse et au plan international montrent que les programmes de méthadone donnent généralement de bons résultats, malgré la diversité des conditions cadre et des groupes ciblés. La prescription de ce produit de substitution favorise :

1. la réduction de la consommation de drogues illégales
2. la réduction de la criminalité
3. I'éloignement du milieu de la drogue
4. une activité professionnelle accrue
5. une meilleure intégration sociale.

La grande majorité des médecins cantonaux sont également d'avis que les traitements à la méthadone sont concluants, en particulier pour ce qui est de la stabilisation psychosociale, de l'abstinence de l'héroïne et de la prévention du VIH. En règle générale sont déterminants pour le succès des programmes de substitution les éléments suivants : durée du traitement de substitution, dosage du produit de substitution de l'héroïne et qualité des mesures thérapeutiques complémentaires.

Par ailleurs, des estimations faites aux USA tendent à démontrer que les coûts sociaux dus aux personnes dépendantes de l'héroïne sont dix fois plus élevés que ceux des personnes participant à une cure de méthadone en mode ambulatoire.

L'opinion largement répandue, selon laquelle les traitements substitutifs renforcent les dépendances n'a jamais trouvé confirmation. Le troisième rapport sur la méthadone constate : «Il n'est pas certain que l'administration de méthadone prolonge la durée de la dépendance. Il est prouvé en revanche que les programmes à la méthadone peuvent conduire à des succès, même lorsqu'ils sont de longue durée... et que de premiers résultats thérapeutiques apparaissent relativement tôt.» Les évaluations faites par le médecin cantonal de Genève parviennent à des conclusions similaires : 26% des succès thérapeutiques enregistrés entre 1988 et 1993 concernent des patients ayant suivi un traitement à la méthadone de plus de deux ans. On reproche souvent à la prescription de méthadone de réduire à néant le potentiel d'autoguérison des toxicomanes et leur motivation d'entreprendre une thérapie puisqu'ils n'ont plus à se soucier de rien, l'Etat lui-même leur procurant leur médicament. Il est vrai qu'une pratique par trop libérale de remise de méthadone perdrait toute portée thérapeutique. Seuls les traitements de substitution complétés par d'autres mesures thérapeutiques se justifient. La méthadone ne doit donc pas être prescrite à la légère. En Suisse, on reste vigilant à cet égard.

Le fait qu'il y a souvent consommation conjointe d'autres substances psychoactives durant le traitement à la méthadone s'avère très problématique. Ainsi, en combinaison avec la cocaïne, la méthadone produirait un «flash» particulièrement intense. Associée à l'alcool, elle aurait des effets semblables à ceux de l'héroïne. La consommation concomitante d'autres drogues constitue donc indubitablement un grave problème, auquel il convient de rester très attentif dans les programmes de méthadone.

«Beaucoup de personnes dépendantes de l'héroïne s'en sortent en l'espace de quelques années et sans passer par une thérapie orientée vers l'abstinence» : C'est là l'un des arguments les plus solides en faveur des traitements à la méthadone, notamment en raison des risques d'infection au VIH qui sont ainsi minimisés et permettent de traverser cette phase de consommation dans les meilleures conditions de santé possibles. D'aucuns rappellent cependant que l'accoutumance à la méthadone s'installe certes plus lentement que celle à la morphine ou à l'héroïne, mais qu'il serait plus difficile de la traiter et de s'en sevrer. De plus, la consommation de méthadone pourrait, dans certains cas, provoquer la mort et la preuve définitive que ces programmes réduisent la propagation du VIH parmi les toxicomanes n'aurait pas été faite. Il n'en demeure pas moins que la prescription de méthadone favorise la réinsertion sociale des héroïnomanes et qu'elle a contribué de façon déterminante à réduire les cas d'infection à VIH parmi les personnes toxicodépendantes dans notre pays. Elle constitue également une forme particulière d'aide à la survie, même si l'idéal serait de pouvoir s'en passer.

Les expériences de prescription de stupéfiants sous contrôle médical (PROVE) menées sur mandat de la Confédération sont arrivées à leur terme en juin 1997, après une phase d'essai de trois ans. Il s'agissait de déterminer la faisabilité et l'efficacité de la prescription médicale d'héroïne, de morphine et de méthadone injectable, c'est-à-dire de stupéfiants au sens de la LStup.
Dans l'ensemble, c'est l'héroïne qui a été le plus fréquemment prescrite (88% de tous les traitements). Bien qu'en chiffres absolus ces études et expériences soient restées très limitées au total ces programmes n'ont touché que 1150 personnes - elles sont beaucoup plus contestées au plan politique que les programmes à la méthadone «classiques». Les programmes de prescription de stupéfiants s'adressaient avant tout aux toxicomanes les plus marginalisés socialement et les critères d'admission étaient définis en conséquence (âge minimal de 20 ans, au moins 2 ans de dépendance avérée à l'héroïne, plusieurs échecs thérapeutiques préalables, problèmes de santé ou déficits sociaux liés à la toxicomanie). Il convient de s'en souvenir à la lecture des résultat présentés ci-dessous.

Globalement, l'évaluation des expériences de prescription médicale de stupéfiants aboutit à des résultats positifs (cf. illustrations 1) :

Il faut toutefois relever que ces résultats se basent uniquement sur les données relatives aux 240 participants et participantes qui sont restés dans ces programmes durant 18 mois ou davantage. Les autres personnes ayant bénéficié de ces programmes n'y ont été admises qu'en cours de route, ont passé dans des programmes de méthadone ou ont totalement abandonné les projets de prescription de stupéfiants.

Prescription médicale de stupéfiants :
évolution de la situation de vie et du comportement après de 18 mois de participation aux programmes PROVE

Illustration 1 : Etudes longitudinales basées sur les données relatives à 237 des 280 personnes ayant participé aux programmes expérimentaux de prescription de stupéfiants durant 18 mois ou plus.

la prescription d'héroïne ne saurait être à elle seule la solution à tous les problèmes de drogue. Réalisée sous contrôle médical dans le cadre de programmes aux modalités clairement définies elle prend cependant tout son sens en tant que mesure médicale complémentaire destinée au groupe cible spécifique des personnes, gravement dépendantes et très marginalisées socialement (environ 3000 des 30 000 personnes toxicodépendantes que compte la Suisse.)
Elle intervient alors en tant que mesure de réduction des risques et d'aide à la survie, son objectif premier étant de contribuer à améliorer l'état de santé ainsi que la situation existentielle des toxicomanes concernés (moins de stress pour se procurer la drogue, réduction de la criminalité, contacts sociaux, travail), ce qui augmente leurs chances de sortir de la drogue, si ce n'est dans l'immédiat du moins à moyen ou à long terme.

L'Etat est-il un dealer ?

Aussi bien la méthadone, qui est un produit de synthèse, que les opiacés dits naturels (héroïne, morphine et codéine) sont soumis à la loi sur les stupéfiants. La morphine, la codéine et la méthadone peuvent être prescrites par un médecin à des fins thérapeutiques. La prescription médicale d'héroïne est en revanche interdite par la LStup, sauf dans le cadre d'expériences scientifiques autorisées par l'Etat. D'aucuns affirment donc que l'Etat n'est ni plus ni moins qu'un dealer dès lors qu'il distribue de l'héroïne aux personnes gravement toxicodépendantes. D'un côté, il punit la consommation et le trafic de drogues ; de l'autre, il vend de l'héroïne. Ce à quoi on peut rétorquer en premier lieu que la prescription d'héroïne s'adresse exclusivement aux personnes gravement dépendantes et qu'elle obéit à des conditions cadre très rigoureuses. De plus, la gravité de la problématique des drogues justifie des mesures exceptionnelles.

Du fait que la prescription médicale d'héroïne se heurte à de nombreuses restrictions et questions juridiques non résolues ; on a également étudié les possibilités de prescrire d'autres opiacés aux héroïnomanies, soit la morphine et la codéine. Ces substances peuvent être légalement prescrites par un médecin à des fins thérapeutiques. Les expériences faites en Hollande et dans le cadre des programmes de prescription de stupéfiants réalisés en Suisse ont montré que l'injection (intraveineuse) de morphine provoque chez bon nombre de patients des réactions de type histaminique, qui se manifestent par des démangeaisons, des bouffées de chaleur, une transpiration et une rougeur excessives. Ces effets, généralement passagers mais très désagréables ont été la cause de nombreux abandons dans les programmes de prescription de morphine. C'est surtout en Allemagne que la codéine et la dihydrocodéine sont utilisées comme produits de substitution de l'héroïne. Les travaux scientifiques menés jusqu'ici ne sont encore parvenus à aucune conclusion décisive car ces substances sont difficiles à doser.

La naltrexone (commercialisée sous la marque déposée Nemexin^®) est un antagoniste à action de longue durée administré sous forme orale. En se fixant aux récepteurs morphiniques, il bloque les effets de l'héroïne, de la morphine, de la codéine, de la dihydrocodéine et de la méthadone pour 24 heures. Le centre de consultation et de traitement ambulatoire CONTACT, à Berne, par exemple, utilise la naltrexone depuis le printemps 1992 en tant qu'aide au sevrage. Les expériences faites entre 1992 et 1995 au pénitencier de Lenzburg dans le cadre du projet «Dingi» (programme spécial d'exécution pénale avec prise obligatoire de Nemexin^® limitée à trois ans) ont conduit à un nombre accru de contrôles d'urine volontaires et à une diminution de la consommation de drogues durant la détention. Ils ont toutefois eu pour corollaire une augmentation de l'agressivité parmi les détenus du fait que les opiacés avaient perdu leur effet modérateur. Enfin, la naltrexone est également utilisée avec succès depuis 1995 pour des sevrages résidentiels ultrarapides de 24 heures, en combinaison avec quatre autres médicaments.

La naloxone est un antagoniste aux opiacés qui se prête avant tout aux traitements de cas aigus et aux tests (par exemple le test de provocation servant à déterminer s'il y a dépendance ou non à des opiacés dans le cadre d'un traitement à la naltrexone), en raison de son temps d'action qui ne dure qu'entre 2 et 3 heures et de la difficulté de l'administrer oralement.

La buprénorphine a la particularité d'avoir une action à la fois agoniste et antagoniste. Elle a des effets analgésiques et euphorisants tout en bloquant d'autre part l'action de la morphine. Comparée à la méthadone, le potentiel de dépendance physique de la buprénorphine est peu élevé et l'interruption de sa prise ne s'accompagne donc que de faibles signes de manque chez les patients traités à la méthadone. Sa longue durée d'action permet une administration quotidienne unique. Si la buprénorphine est admise aux USA en tant que médicament contre la douleur, elle n'est encore utilisée qu'à titre expérimental dans le traitement de la dépendance aux opiacés. Son faible potentiel de dépendance en fait cependant un produit susceptible d'être utilisé comme produit initial dans les traitements de substitution de l'héroïne. En Suisse, la buprénorphine est commercialisée sous la marque déposée Temgesic^®.

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Institut suisse de prévention
de l'alcoolisme et autres toxicomanies,
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