La vue est un élément essentiel dans la vie de l'être humain. Elle lui permet de percevoir en permanence le monde extérieur et de s'y mouvoir. C'est aussi le moyen privilégié de la connaissance et de l'éducation puisque les quatre cinquièmes de ce que nous mémorisons dépendent de ce que nous voyons. Instrument d'une grande précision l'oeil a pour fonction d'enregistrer les sensations lumineuses pour les transmettre au cerveau qui les interprète en images et en couleurs. Mais c'est un organe complexe et fragile, susceptible d'imperfections dans sa constitution, sujet à des affections plus ou moins graves et qui, inévitablement, subit les atteintes du vieillissement. Mais quels sont les mécanismes de la vision ? Quelles en sont les anomalies à détecter au plus tôt afin de les corriger grâce aux incessants progrès de la médecine et des techniques.

Comment l'oeil est-il constitué ?

L'oeil est un globe d'environ 24 mm de diamètre, l'épaisseur de sa paroi est de l'ordre de 0,5 à 1,5 mm.
Logé dans l'orbite, le globe oculaire est pourvu de muscles destinés à orienter le regard et protégé par la paupière.
L'oeil est enveloppé dans 3 membranes. De l'extérieur vers l'intérieur on distingue :

Quel est le mécanisme de la vision ?

Il faut distinguer deux étapes :
- La perception "physique" des rayons lumineux par l'appareil oculaire.
- L'interprétation par le cerveau : il reçoit les images les analyse et les identifie.
Ainsi, par exemple, l'appareil oculaire "voit" les mots d'un livre, mais c'est le cerveau qui les reconnaît, donc qui les "lit".

Comment l'oeil fonctionne-t-il ?

Chaque élément de l'oeil assure une fonction spécifique :
- Les rayons lumineux émis par l'objet à voir traversent la cornée et l'humeur aqueuse et entrent par la pupille.
- Le cristallin en se contractant, fait converger ces rayons vers la rétine (fonction de focalisation).
- La rétine, constituée de plus de cent millions de photorécepteurs, cellules nerveuses (cônes et bâtonnets), perçoit les formes, les mouvements et les couleurs et transforme les informations en influx nerveux qu'elle transmet au cerveau par le nerf optique.

Quel est le rôle du cerveau ?

Les impulsions lumineuses sont transmises au cerveau par deux catégories de cellules rétiniennes :
- Les cônes : vision diurne, vision centrale et vision des couleurs.
- Les bâtonnets : vision nocturne et vision périphérique.
Le cerveau enregistre les deux images perçues par les yeux et les fusionne en une seule image qu'il analyse et interprète. Si les yeux ne convergent pas sur un même point (vision binoculaire anormale) la coordination des images est défectueuse : il y a strabisme, avec le risque que le cerveau n'accepte qu'une seule image, et que l'un des deux yeux soit progressivement inutilisé.

LES ANOMALIES DE LA VISION En raison même de sa complexité, l'appareil oculaire est souvent atteint d'imperfections qui perturbent plus ou moins gravement le mécanisme délicat de la vision. On constate ainsi que plus d'un jeune enfant sur cinq présente un problème de vision dont la correction ou la guérison sera d'autant plus aisée, qu'il aura été détecté précocement. On peut distinguer : - Les anomalies de la réfraction (amétropies) : Myopie, Hypermétropie, Astigmatisme, Presbytie. - Les troubles binoculaires : Strabisme, Amblyopie. - Le défaut dans la perception des couleurs : Dyschromatopsie (Daltonisme).

Qu'est-ce que la Myopie ?

C'est le trouble de la vision le plus fréquent. Il résulte d'une longueur anormale du globe oculaire : l'image au lieu de se former sur la rétine, se forme en avant de celle-ci.
La vision de loin est défectueuse (image floue). Au contraire la vision de près s'améliore en fonction de la proximité de l'objet. Il y a deux formes principales de myopie :
- La Myopie simple dite "scolaire" qui débute entre 7 et 14 ans et se stabilise au bout de quelques années.
- La Myopie-maladie: elle débute dès l'enfance, peut évoluer toute la vie et devenir une myopie "forte", c'est-à-dire supérieure à 10 dioptries.

Comment peut-on corriger la Myopie ?

Par le port de verres concaves ou de lentilles cornéennes, qui en diminuant la puissance de l'oeil ramènent l'image sur la rétine.
Les techniques chirurgicales modernes s'appliquent désormais au traitement de la Myopie lorsque lunettes ou lentilles cornéennes ne sont plus supportées.
- La kératotomie radiaire : réduction de la courbure de la cornée par des incisions en étoile, tout en préservant, au centre, une zone de 3 mm nécessaire à la vision.
- La Photokératectomie réfractive au laser Excimer (PKR) : "sculpture" de la cornée au laser pour en diminuer l'épaisseur.
- L'implant de "chambre antérieure" : mise en place d'une lentille divergente dans la chambre antérieure de l'oeil

Qu'est-ce que l'Hypermétropie ?

A l'inverse du myope, l'hypermétrope possède un oeil trop court : l'image d'un objet se forme en arrière de la rétine. D'où la nécessité d'accommoder en vision proche et de compenser en vision lointaine, avec pour conséquence : fatigue visuelle, maux de tête...
Ce défaut est l'un des plus courants, il est souvent de peu d'importance et ne nécessite pas toujours de correction optique.
Correction : port de verres convexes ou lentilles cornéennes.

Qu'est-ce que l'Astigmatisme ?

C'est le défaut provoqué par une courbure irrégulière de la cornée. L'anomalie de la réfraction entraîne alors une distorsion des images. Elle atteint la vision de près et de loin : confusion de certaines lettres, vision floue des objets, fatigue visuelle.
Cette anomalie est relativement courante mais ne nécessite pas toujours une correction optique lorsqu'elle est minime et non gênante.
Correction : port de verres cylindriques ou toriques, ou de lentilles cornéennes.

Qu'est-ce-que la Presbytie ?

C'est le trouble consécutif au vieillissement du cristallin, qui en perdant de son élasticité diminue la faculté d'accommodation, Il apparaît inévitablement vers 45 ans et affecte la vision de près : vision floue, lecture de plus en plus difficile, mais peut également atteindre ensuite la vision à distance moyenne.
Chez le myope, ce phénomène compense la myopie et dispense souvent les myopes de correction de près avec l'âge.
Correction: port de verres convexes de près et si nécessaire à double foyer ou à correction progressive, ou encore lentilles cornéennes bifocales.

Qu'est-ce que le Strabisme ?

C'est un trouble de la vision binoculaire dû à un défaut de parallélisme entre les deux axes du regard. Il apparaît dès l'enfance : les deux yeux ont une difficulté à converger vers un même point, l'oeil atteint a tendance à la déviation.
L'enfant qui "louche" se sert peu à peu d'un seul oeil pour lire et son cerveau n'utilise qu'une des images.
Conséquence : l'oeil non utilisé perd de son acuité visuelle, d'où un risque d'amblyopie. Les causes du strabisme sont diverses et chaque cas doit être examiné sous son aspect particulier.
Correction : elle doit être entreprise le plus précocement possible : adaptation de lunettes spéciales au très jeune enfant, puis traitement de rééducation orthoptique et si nécessaire : intervention chirurgicale

Qu'est-ce que l'Amblyopie ?

C'est l'insuffisance grave de vision d'un oeil (unilatérale) ou des yeux (bilatérale).
Son origine est soit organique (malformation oculaire, opacité cornéenne, cataracte congénitale, toxoplasmose maculaire, dysmorphie du nerf optique ... ) avec un reliquat visuel très réduit, soit fonctionnelle, c'est-à-dire une déficience du fonctionnement de l'appareil oculaire (strabisme, correction différente des 2 yeux). Dans ce dernier cas le cerveau sélectionne l'image de meilleure qualité et rejette l'image en provenance de l'oeil déficient. Alors le déficit de celui-ci va en s'aggravant jusqu'à la non-voyance. Seule l'amblyopie fonctionnelle peut être traitée.
Le traitement doit être entrepris le plus précocement possible, d'où l'importance de la détection systématique du strabisme à 2, 4, 6 ans, chez le très jeune enfant. Il consiste essentiellement à faire "travailler" l'oeil déficient et à le rééduquer à sa fonction normale : port de verres correcteurs, rééducation orthoptique, occlusion du "bon" oeil.

Qu'est-ce que le Daltonisme (Dyschromatopsie) ?

C'est une anomalie congénitale de la vision des couleurs, la plus courante des dyschromatopsies qui, sauf rares exceptions, concerne uniquement le sexe masculin, étant de transmission génétique liée au sexe.
La confusion des couleurs résulte du défaut de réfraction des ondes lumineuses, elle concerne généralement le vert et le rouge, mais d'autres confusions sont possibles.
Ce défaut est irréversible, mais les daltoniens ne sont pas trop gênés dans leur vie sociale : ils compensent l'absence de distinction des couleurs par l'appréciation fine des différences d'éclairement.

PRINCIPALES MALADIES DE L'OEIL
Les affections de l'appareil oculaire sont nombreuses et leurs causes très diverses. Elles peuvent atteindre les membranes et les milieux du globe: conjonctive, cornée, iris, rétine, cristallin.... le nerf optique ou les annexes de l'oeil : paupières, orbite.
Elles peuvent aussi être la conséquence de traumatismes ou d'atteintes externes.
Seules sont citées ci-dessous les affections les plus courantes.

La Conjonctivite

C'est une inflammation du tissu conjonctif d'origine bactérienne, virale ou allergique. L'oeil devient rouge, les paupières sont enflées. Il peut survenir une sécrétion purulente et un larmoiement, une sensation de "sable" dans l'oeil.
Cette affection généralement sans gravité se traite par voie médicamenteuse locale.

La Kératite

C'est une érosion de la cornée accompagnée ou non d'ulcération.
Son origine peut être accidentelle : corps étranger, lentilles mal adaptées... ou infectieuse : herpès, zona et certaines maladies à virus. Elle se traduit par des douleurs oculaires, photophobie, baisse de l'acuité visuelle, une rougeur du blanc de l'oeil autour de l'iris.
L'absence de traitement spécifique et précoce peut entraîner des conséquences graves, notamment en cas de kératite profonde avec des cicatrices diminuant la transparence cornéenne et l'acuité visuelle en conséquence.

Le Glaucome

Le Glaucome est provoqué par une augmentation anormale de la tension intra-oculaire, c'est-à-dire de la pression du liquide à l'intérieur de l'oeil.
Il existe deux formes :
- Le Glaucome aigu : il résulte de la fermeture de l'angle irido-cornéen (angle de l'iris et de la cornée) par lequel s'évacue l'humour aqueuse. Il survient sur des yeux prédisposés hypermétropes le plus souvent.
L'accumulation de l'humeur aqueuse provoque une hypertension très douloureuse avec perte de l'acuité visuelle qui peut être irréversible si le traitement torde.
Un traitement local et général urgent par voie médicamenteuse est nécessaire, suivi d'une intervention chirurgicale ou laser.
- Le Glaucome chronique : il s'agit de l'altération du filtre à travers lequel s'évacue l'humeur aqueuse (trabeculum). C'est une affection héréditaire dont les causes ne sont pas définies. Elle atteint l'adulte, le risque augmentant avec l'âge.
La pression permanente mais non intense ne provoque pas de douleur et les symptômes passent souvent inaperçus. D'où la nécessité d'un contrôle de la pression oculaire pour l'adulte de plus de 30 ans.
Non décelée et non traitée cette affection détruit progressivement les fibres du nerf optique (sur une quinzaine d'années environ) et peut aboutir à la cécité.

La Cataracte

C'est une affection de l'oeil aboutissant à une opacité partielle ou totale du cristallin. D'une façon générale la cataracte atteint les personnes âgées. Les causes réelles ne sont pas précisément connues : elle peut être héréditaire, parfois congénitale chez l'enfant (rubéole de la mère), consécutive à certaines affections comme le diabète ou à des traumatismes.
Faute de traitement, elle provoque une perte grave de la vision.
Le traitement uniquement chirurgical consiste à extraire le cristallin et à le remplacer par un implant (cristallin artificiel) ou par une correction optique (lentilles ou lunettes). Des progrès importants ont été accomplis dans les méthodes chirurgicales (par exemple: extraction par phako-émulsification aux ultrasons) et dans la technique des implants : implants bifocaux ou souples... Dans l'avenir l'implant pourrait être remplacé par une substance spéciale mise en place dans la capsule du cristallin, permettant de conserver l'accommodation,

Le Décollement de la Rétine

C'est le décollement d'une partie de la surface rétinienne de son support, avec accumulation de liquide entre les deux tissus, suite à une déchirure de la rétine.
L'affection est indolore mais provoque des troubles visuels : images sombres, myodesopsies (impression de voir des "mouches"), éclairs colorés puis voile et détérioration de la vision.
Les causes sont mal connues : anomalies héréditaires, forte myopie, traumatisme...
Le traitement doit être entrepris d'urgence photo-coagulation au laser en tout début, mais en cas de déchirure : intervention chirurgicale indispensable.

Le Kératocône

C'est une affection dégénératrice de la cornée, une déformation en cône et amincissement, dont la cause n'est pas définie. Elle survient chez l'adulte jeune.
Elle entraîne forte myopie et astigmatisme de plus en plus difficiles à corriger (verres puis lentilles) avec évolution possible vers la cécité.
Le seul traitement est la greffe de cornée.

Les maladies du Nerf optique

Ce sont généralement des neuropathies, produisant une atteinte aiguë ou dégénérative du nerf optique, les causes en sont nombreuses :
- Papillites : consécutive à des infections locales (sinus, dents ... ) : traitement par antibiotiques, ou à des occlusions vasculaires, ou à des maladies inflammatoires générales...
- Névrites retro-bulbaires causées par des toxiques ou des affections inflammatoires, avec des conséquences graves sur le plan visuel.

La Rétinite pigmentaire

C'est une dégénérescence progressive de la rétine, de caractère héréditaire. Maladie évolutive entraînant une mauvaise vision nocturne (héméralopie) et une réduction progressive du champ visuel périphérique non justiciable de traitement et qui aboutit fréquemment à la quasi-cécité. Les recherches actuelles s'orientent sur la génétique et le diagnostic prénatal.

Les maladies des Paupières

Ce sont le plus souvent des affections inflammatoires sans réelle gravité :
- Orgelet (compère-Loriot) : petit furoncle à la base d'un cil.
- Blépharite : inflammation des paupières avec ulcérations superficielles.
- Chalazion : kyste de la paupière généralement non infectieux. Traité par incision chirurgicale en cas de non-guérison spontanée ou par traitement local externe.

DANS QUELS CAS PEUT SE PRATIQUER LA GREFFE DE CORNÉE ?

Dans la plupart des cas de détérioration de la cornée, sans atteinte des autres fonctions de l'oeil:
- opérés de la cataracte victimes de complication oedémateuse.
- Kératites herpétites au stade cicatriciel.
- Traumatismes oculaires et blessures de la cornée laissant des cicatrices opaques.
- Kératocône.
- Dégénérescences cornéennes héréditaires
Le greffon doit être prélevé sur une personne décédée, dans un délai maximum de 48 heures et peut être conservé de 4 jours à 3 semaines selon la méthode utilisée.
Cette intervention de pratique courante, permet de sauver de la cécité de très nombreux malades. Malheureusement la quantité de greffons disponibles demeure très inférieure aux besoins. (Chaque année, environ 2.000 greffes sont pratiquées en France avec 80 % de succès; les besoins actuels sont d'environ 3.000 greffes).

Accommodation : mise au point de l'image par l'action du muscle ciliaire sur la courbure du cristallin, et la modification du diamètre de la pupille. Elle diminue progressivement avec l'âge. Acuité : (du latin "acutus": aigu), Plus petit angle sous lequel l'oeil est capable de séparer deux points distincts. Elle dépend notamment du pouvoir d'accommodation. L'acuité visuelle se calcule en dixième : 6/10, 10/10 … Amétropie : (du grec : "ametrus" : non conforme à la mesure). Défaut de la constitution optique de l'oeil entraînant une anomalie de la vision (myopie, astigmatisme ... ), trouble de réfraction. Anisométropie : différence de réfraction entre les 2 yeux, au-delà de 3 dioptries de différence, le cerveau ne peut fusionner les images reçues et en sélectionner une. Angiographie : étude des lésions rétiniennes et choroïdiennes par injection intraveineuse de fluorescéine, puis photographies du fond d'oeil. Bâtonnets : cellules rétiniennes permettant la vision nocturne et périphérique. Champ visuel : largeur d'espace vue par l'oeil en position fixe, perception d'un objet dans une zone de l'espace non fixée. Cônes : cellules rétiniennes permettant la vision centrale et celle des couleurs. Dioptrie : unité de mesure de la puissance des verres correcteurs; c'est l'inverse de la distance à laquelle l'oeil amétrope voit net. 1 dioptrie : convergence ou divergence d'une lentille de 1 mètre de distance focale (exemple: 4 dioptries = focale de 0,25 m). On note + pour les verres convexes d'hypermétropes et - pour les verres concaves de myope. Dyschromatopsie : anomalie dans la vision des couleurs (daltonisme). Exophtalmie : saillie de l'oeil hors de son orbite. Focal : (latin focus : foyer). Foyer optique qui permet de concentrer en un point les rayons lumineux. Fond d'oeil : examen de la choroïde et de la rétine (nerf optique, vaisseaux macula périphérie) par dilatation de la pupille. Fovéa : (latin : fovea centralis "Fosse centrale"). Dépression médiane de la tache jaune (macula) au centre de la rétine. Héméralopie : affaiblissement ou perte de la vision en lumière faible. Hétérophorie : trouble latent de vision binoculaire : exophorie en divergence avec insuffisance de convergence, esophorie en convergence. Elle n'est pas visible et est révélée par l'examen (contrairement au strabisme qui est un trouble patent de coordination oculaire). Kératotomie : correction chirurgicale de la myopie par incisions cornéennes. Implant : cristallin artificiel placé après extraction du cristallin au cours de l'opération de la cataracte. Macula (tache jaune) : zone de la rétine où les images sont perçues le plus nettement, avec en son centre la Fovéa. C'est cette zone ponctuelle qui définit l'acuité visuelle, le reste de la rétine servant ou champ visuel. Orthoptique (rééducation) : traitement par exercice des yeux, pour corriger la mauvaise coordination des mouvements oculaires, hétérophories et certains strabismes. Photophobie : gêne importante provoquée par la lumière. Réfraction : déviation d'un rayon lumineux franchissant deux milieux dans lesquels les vitesses de propagation sont différentes (la cornée est un milieu "réfringent"). On appelle étude de la réfraction d'un oeil la détermination de sa puissance à focaliser sur la rétine entraînant la correction d'un trouble de focalisation (myopie, hypermétropie ... ). Tables d'Ishihara : tableaux permettent de diagnostiquer le daltonisme, tests de vision colorée.

Correction de la vision

Jusqu'à l'apparition des verres de contact et des techniques de chirurgie correctrice, les lunettes ont constitué le seul moyen de correction optique des défauts de la vision.

Les différents types de verres correcteurs

Chaque article d'optique est conçu en fonction de l'anomalie visuelle à corriger.
- Verres concaves (surface en creux) : Myopie.
- Verres convexes (surface bombée) : Hypermétropie et de près pour la presbytie.
- Verres cylindriques ou toriques : Astigmatisme.
- Verres lenticulaires biconvexes puissants : Aphakie (opérés de la cataracte sans implant).
- Verres bifocaux : vision de près et de loin sur le même verre (foyer du haut pour la vision de loin et du bas pour la vision de près avec démarcation entre les deux).
- Verres à correction progressive : adaptation de la vision à toutes distances. Nombreux foyers du haut au bas du verre pour passage de la vision de loin à la vision de près progressive, sans démarcation brusque.
- Matériel spécial pour amblyopes : aides visuelles, lunettes télescopiques, système grossissants (de la loupe éclairante à l'assistance par ordinateur).

Qu'appelle-t-on verres correcteurs de contact ?

Ce sont des correcteurs optiques qui reposent directement sur la surface de l'oeil, maintenus par effet de ventouse sur le film des larmes.
Il y a deux catégories : les verres scléro-cornéens qui recouvrent totalement la partie antérieure de l'oeil et les lentilles cornéennes, d'usage plus généralisé, qui recouvrent seulement la cornée.
Les progrès techniques ont permis la mise au point de produits de mieux en mieux tolérés, permettant une correction efficace et dans certains cas supérieure à celle des lunettes.

Les verres de contact

1 - Les verres scléraux (scléro-cornéens) : modèle le plus ancien qui s'appuie sur la sclérotique (d'où son nom). D'adaptation peu aisée, n'est plus utilisé que pour des cas particuliers (déformation de la cornée, sportifs ... ).
2 - Les lentilles cornéennes : importance de la surveillance et de l'hygiène.
- Les lentilles "dures" : efficaces, bien tolérées et d'entretien facile, mais l'accoutumance est relativement longue. Elles sont actuellement remplacées par les lentilles flexibles (ou semi-souples) : dérivées des lentilles dures mais plus petites et plus minces. Les matériaux actuels laissent bien passer l'oxygène à la cornée.
Appréciées des ophtalmologistes car entraînant moins de complications infectieuses, elles le sont moins des patients en raison d'un moins bon confort, ils préfèrent :
- Les lentilles souples hydrophiles : faciles à adapter et très confortables. Elles nécessitent un entretien minutieux, une surveillance régulière, une hygiène parfaite.
- Les lentilles jetables (modèle le plus récent) : lentilles souples qui peuvent être portées sans interruption d'une à quatre semaines, ou, c'est la tendance actuelle en port quotidien diurne avec renouvellement mensuel. Elles nécessitent un entretien réduit, mais doivent être remplacées dans les délais.

Document réalisé par l'ADOSEN avec le concours du Dr Anne-Marie BALIAN, ophtalmologiste au Centre Médical MGEN de Paris.
Conseillers Médicaux de l'Adosen : Dr Charles AUBERT, Dr Alain BEAUPLET.
Tous droits de reproduction soumis à autorisation de l'Adosen.

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