Figure 1: Système de conduction
Le nœud sinusal situé dans l'oreillette droite produit des impulsions périodiques qui se propagent par des conduites électriques aux oreillettes, puis, après avoir franchi le nœud atrio-ventriculaire, aux ventricules. Ce système permet de donner le signal de la contraction tout d'abord aux oreillettes, puis après un bref décalage aux ventricules.

Ce circuit électrique propre au cœur peut présenter des troubles de fonctionnement passagers ou permanents. Le stimulateur naturel (le nœud sinusal) peut par exemple s'arrêter et ne reprendre son activité qu'après quelques secondes. Ou encore, la conduite électrique peut être temporairement interrompue entre les oreillettes et les ventricules. Cela entraînera un arrêt des contractions du cœur pendant quelques secondes.
L'organe le plus sensible à un arrêt cardiaque momentané étant le cerveau, il s'ensuit un vertige ou, si l'arrêt se prolonge, une perte de connaissance. Les troubles de formation ou de conduction de l'impulsion électrique cardiaque peuvent n'être que partiels et donner lieu alors à des battements cardiaques trop lents.
A côté des diverses maladies cardiaques, des phénomènes de vieillissement du système de conduction électrique figurent parmi les causes principales de ces troubles. Ces troubles sont toujours caractérisés par un ralentissement ou un arrêt passager des battements cardiaques, qui sont regroupés sous le terme de «bradycardie» (brady = lent).
Le stimulateur cardiaque artificiel pallie les troubles du système de conduction en produisant une impulsion électrique en cas de besoin.

Le stimulateur cardiaque artificiel

Le stimulateur cardiaque artificiel est formé d'un boîtier en titane, un métal très bien toléré par le corps humain. Le boîtier renferme une pile et un module électronique. Il est relié au cœur par une ou plusieurs sondes (figure 2).
La partie électronique assure la surveillance des impulsions électriques propres du cœur. Lorsqu'un battement cardiaque fait défaut, elle commande l'envoi d'une impulsion électrique fournie par la pile, puis transmise par la sonde au muscle cardiaque où l'impulsion déclenchera un battement cardiaque. Le stimulateur n'entre donc en fonction que lorsque le rythme cardiaque généré par le cœur est inférieur à une fréquence-seuil.
Grâce aux progrès de la technique, la plupart des stimulateurs cardiaques peuvent être réglés en appliquant un appareil de programmation spécial sur la peau au-dessus du stimulateur. Cet appareil communique avec la partie électronique du stimulateur par des ondes électromagnétiques et permet de modifier les réglages du stimulateur en fonction des besoins du patient. L'un des réglages importants concerne la fréquence de base, c'est-à-dire la fréquence que le stimulateur va assurer.
Le système de conduction électrique du cœur pouvant présenter des troubles à plusieurs niveaux, plusieurs types de stimulateurs ont été développés afin de corriger au mieux les différents troubles. En plus du système unicaméral (ou monochambre) décrit ci-dessus, il existe un système à double chambre. Ce système est doté d'une deuxième électrode reliée à l'oreillette droite. Cela permet de respecter la fonction de l'oreillette soit en la stimulant avant les ventricules, soit en détectant son activité en provenance du stimulateur naturel, le nœud sinusal, pour ensuite stimuler le ventricule en cas de défaillance de la conduction auriculo-ventriculaire.
Le système double chambre améliore souvent la fonction cardiaque en permettant une accélération des battements lors d'activités physiques notamment.
Les stimulateurs à fréquence cardiaque asservie à l'activité disposent en plus d'un mécanisme capable de détecter l'activité physique du patient et d'accélérer la fréquence de stimulation et donc les battements cardiaques selon l'activité du sujet. Le médecin traitant choisira le type de stimulateur adapté à l'état du patient.

L'opération

L'intervention chirurgicale est mineure ; elle peut être pratiquée même chez des personnes très âgées et ne nécessite pas de préparation particulière.
Par une courte incision cutanée en anesthésie locale, la sonde est introduite dans une veine, généralement dans la région de la clavicule, puis poussée jusqu'au cœur. L'extrémité de la sonde est placée dans la pointe du ventricule droit sous contrôle radioscopique. Son bon fonctionnement est vérifié par stimulation électrique du cœur. Pour un système double chambre, il faudra placer une deuxième sonde de la même manière dans l'oreillette droite. Le stimulateur est connecté aux sondes, logé sous la peau, puis l'on suture la peau (figure 3).

Figure 3 : Emplacement du stimulateur et des sondes
Le stimulateur cardiaque est relié au cœur par une sonde (électrode) introduite par le système veineux jusque dans le ventricule droit. Grâce à cette sonde, il surveille le rythme cardiaque et délivre une impulsion électrique au cœur lorsque celui-ci bat trop lentement (système unicaméral ou monochambre [verte]). Le système double chambre nécessite l'introduction d'une deuxième électrode (rouge) dans l'oreillette.

Contrôles et réglages du stimulateur

La plupart des stimulateurs peuvent être «programmés» ou réglés de l'extérieur à l'aide d'appareils spéciaux de programmation par des impulsions électromagnétiques. Après l'implantation, le stimulateur est programmé en fonction des besoins précis du patient. Le seul réglage contrôlable par le patient lui-même est celui de la fréquence de base. Si elle s'abaisse en dessous de cette valeur, le stimulateur s'enclenchera. Un contrôle périodique du nombre des pulsations par minute est recommandé. Si elles sont plus basses que la fréquence de base, le médecin traitant doit en être averti.
Par une modification de sa programmation, le stimulateur cardiaque peut être adapté aux besoins individuels du patient. D'éventuelles sensations désagréables imputables au stimulateur doivent être signalées lors de la prochaine consultation médicale. Souvent, une modification de la programmation de l'appareil permettra de les supprimer. En cas de réapparition des symptômes qui ont nécessité la pose d'un stimulateur, le médecin doit en être averti immédiatement.

Durée de vie du stimulateur

La durée de vie du stimulateur dépend du type et du réglage mais s'étend toujours sur plusieurs années, souvent six à dix ans, parfois plus, la pile ne s'épuisant que très lentement.
Généralement, l'épuisement de la pile se manifeste par un ralentissement progressif de la fréquence de stimulation par rapport à la valeur prévue. En outre, l'état de la pile peut être contrôlé par l'appareil de programmation. Les contrôles réguliers sont fixés de manière à déceler à temps un éventuel épuisement. En cas de ralentissement des pulsations cardiaques, le médecin doit être averti.
Les stimulateurs sont garantis par le fabricant pendant une certaine période (deux à trois ans en général). En cas d'épuisement prématuré ou d'autres défaillances, le stimulateur sera remplacé gratuitement, les frais de l'intervention n'étant pas compris. Lors de changement de stimulateur, les sondes restent généralement en place, seul le boîtier du stimulateur est remplacé.

Médicaments et stimulateur cardiaque

Le stimulateur cardiaque n'assure qu'un nombre minimal de pulsations cardiaques par minute. En cas d'autres troubles cardiaques (palpitations, manque de souffle, angine de poitrine), un traitement médicamenteux est souvent nécessaire.

Comportement avec un stimulateur cardiaque

Dès que la plaie opératoire est guérie, la reprise d'une activité physique est vivement recommandée. Le stimulateur cardiaque permet une vie normale. Les activités sportives ou de loisirs peuvent être poursuivies, tout comme l'activité professionnelle. Toute rougeur, blessure, douleur ou autre anomalie dans la région de la cicatrice ou du stimulateur doit être signalée au médecin sans délai.

Recommandations particulières

• Passeport du stimulateur
Le passeport délivré après l'intervention devrait être emporté en toute circonstance par le patient. Il contient toutes les indications nécessaires en cas d'urgence (type et réglages du stimulateur). De plus, il atteste le port du stimulateur.