Le centre de la circulation est le cœur. Il bat sans relâche 60 à 80 fois par minute, ou 30 à 42 millions de fois par année. Sans une parfaite coordination du travail de ses milliers de cellules musculaires qui se contractent ensemble, il ne pourrait pomper le sang dans l'organisme. Cette savante orchestration est l'œuvre d'un réseau électrique, le système de conduction.
On définit comme arythmie les battements cardiaques irréguliers, gênants, ou qui compromettent la fonction de pompage ou l'activité électrique du cœur. Si certaines arythmies passent inaperçues, d'autres peuvent donner lieu à une sensation de palpitations, de malaise, d'essoufflement ou même conduire à l'évanouissement.
Les troubles du rythme peuvent apparaître à tout âge. Avoir une arythmie n'implique pas qu'une crise cardiaque (ou infarctus) menace, ni qu'il faille s'aliter. Les sujets souffrant de palpitations et d'arythmies peuvent en général mener une vie tout à fait normale, souvent sans aucun médicament.
Cette brochure a pour but d'expliquer ce qui se cache derrière palpitations et arythmies. Sa lecture ne permettra en aucun cas de poser un diagnostic ni de choisir un traitement, mais - nous l'espérons - elle aidera à comprendre les symptômes.

Le cœur se compose d'une partie droite et d'une partie gauche, ainsi que de quatre valves qui obligent le sang à couler dans la bonne direction. Du côté gauche comme du côté droit, on distingue une oreillette (la chambre supérieure) et un ventricule (la chambre de pompe principale). L'oreillette droite reçoit par les veines le sang peu oxygéné revenant des organes vers le cœur. Elle dirige le sang veineux au ventricule droit. Le ventricule droit chasse le sang à travers les poumons, où celui-ci s'oxygène avant de traverser l'oreillette gauche pour parvenir au ventricule gauche. Ce dernier, le plus épais, éjecte le sang dans les artères et donc à travers tout le corps. On peut d'ailleurs tâter au poignet la pulsion qui en résulte.
Pour que le cœur pompe efficacement le sang, les milliers de cellules des oreillettes et des ventricules doivent se contracter simultanément. Cette étonnante coordination est déclenchée par une impulsion électrique. Le chef d'orchestre est le nœud sinusal, situé dans l'oreillette droite. De là, le courant électrique passe de cellule en cellule. Il atteint le nœud atrio-ventriculaire, à la jonction entre oreillettes et ventricules. Traversant ce nœud, le courant excite rapidement toutes les cellules des ventricules par le réseau conductif du système de His-Purkinje (figure 1).
L'activité électrique du cœur peut être enregistrée par l'électrocardiogramme (ECG), qui montre si l'activité électrique du cœur est synchronisée. Cet examen est capital pour le diagnostic du type d'arythmie. L'ECG donne trois tracés. Le tracé de l'onde P correspond à la contraction des deux oreillettes, et celui de l'onde QRS à celle des ventricules. Suit une onde T qui reflète la régénération des cellules cardiaques (figure 2). Entre les battements, le système électrique se recharge, tout comme le muscle cardiaque qui, entre deux contractions, se décontracte et se remplit à nouveau de sang.

Chaque contraction du cœur (systole) est donc déclenchée électriquement. La répétition de ces phénomènes donne le rythme cardiaque. En situation normale, le nœud sinusal "bat la mesure", il est le "pacemaker" naturel. Il a la propriété d'adapter sa cadence aux besoins de l'organisme, grâce à sa sensibilité à la stimulation par le système nerveux autonome d'une part et aux hormones, l'adrénaline par exemple, d'autre part. En conséquence, il accélère lors d'un effort physique ou d'une émotion, il ralentit au repos.
La fréquence cardiaque de repos d'un sujet sportif peut s'abaisser jusqu'à 45 battements par minute, alors que durant un état de fièvre ou d'émotion le pouls peut dépasser 100/min. Pendant un effort, la fréquence cardiaque est directement liée à l'intensité de celui-ci. Un effort maximal va accélérer le rythme cardiaque jusqu'à 180/min., voire davantage. Le rythme cardiaque n'est jamais immuable et reflète nos réactions au monde qui nous entoure.

Sur la base de ce qui vient d'être dit, la distinction entre variation du rythme cardiaque normal et arythmie ne peut donc pas être stricte. Les variations de la fréquence cardiaque sont normales dans certaines conditions et n'ont rien à voir avec des arythmies.
L'arythmie survient lorsque l'excitation électrique naît ailleurs que dans le nœud sinusal, dans le nœud atrio-ventriculaire ou les ventricules par exemple, ou que l'onde électrique ne suit plus les voies préférentielles de propagation. La contraction cardiaque qui en résulte s'écarte du rythme normal. Le battement supplémentaire qu'elle provoque se nomme extrasystole, par opposition à la contraction normale nommée systole.
Nous avons vu que la séquence normale d'activation du cœur comprend tout d'abord une activation des oreillettes (auriculaire), ensuite la contraction des grands muscles cardiaques des ventricules. Une extrasystole perturbe cette séquence. Souvent, elle est suivie d'une pause compensatrice ressentie comme une sorte d'interruption.
Une accélération soudaine, brutale et prolongée du rythme cardiaque est suivie d'une diminution de la pression artérielle, ce qui peut provoquer des vertiges et un sentiment de faiblesse ou de grande fatigue. La désynchronisation entre les oreillettes et les ventricules, enfin, entraîne également une sensation de palpitation. Cette sensation peut être perçue derrière ou à gauche du sternum, mais aussi dans le cou et même dans les oreilles ou dans le ventre.
Certains troubles sont plus graves que d'autres, surtout s'ils compromettent la fonction cardiaque. Dans certaines conditions pathologiques, un cercle vicieux entre fonction cardiaque et rythme anormal s'enclenche. Ainsi un cœur affaibli peut être la cause d'une arythmie, mais l'arythmie en soi peut affaiblir le cœur.

Certaines extrasystoles peuvent apparaître chez n'importe quelle personne bien portante. Ce n'est que si elles se manifestent fréquemment qu'on peut parler d'arythmie. On classe les arythmies en fonction de leur lieu de formation et de leurs effets sur le rythme cardiaque. Si le trouble se déclare dans les oreillettes ou le nœud atrio-ventriculaire, on parle d'arythmie supraventriculaire; s'il apparaît dans les ventricules, on parle d'arythmie ventriculaire. Si une arythmie accélère le rythme cardiaque, on parle de tachycardie (tachy = rapide) ; si elle le ralentit, on parle alors de bradychardie (brady = lent).

L'extrasystolie supraventriculaire
L'extrasystolie supraventriculaire ayant son origine au niveau des oreillettes, peut être considérée comme une anomalie surtout en présence d'une maladie cardiaque sous-jacente. Souvent, l'hypertension artérielle, en raison de sa surcharge pour le cœur, provoque une distension des oreillettes et leur contraction prématurée. La faiblesse du muscle cardiaque (p. ex. dilatation) peut constituer une autre cause de ce type d'extrasystolie.

L'extrasystolie ventriculaire
L'extrasystolie ventriculaire est due à la présence d'une zone irritative dans le ventricule qui ne se soumet pas à l'harmonie de l'activation cardiaque (figure 3). L'émotion, un déséquilibre de la teneur en sels minéraux (surconsommation de laxatifs), un état fiévreux ou une infection peuvent démasquer une susceptibilité à cette arythmie. Dans ces cas, celle-ci est considérée comme bénigne, tandis que l'apparition d'extrasystoles accompagnant une maladie cardiaque peut dévoiler un problème qui nécessite un traitement.

Une complication de la fibrillation auriculaire est la dilatation des oreillettes. Le sang qui stagne dedans peut coaguler (thromboser). Un détachement d'un caillot passant dans la circulation cause alors l'embolie, une complication qui peut être sérieuse.
La fibrillation auriculaire peut survenir passagèrement après un état fébrile. Lorsque cette arythmie est la conséquence d'une maladie cardiaque sous-jacente, le traitement visera d'abord cette dernière. La fibrillation peut également apparaître dans le cadre d'une maladie de la thyroïde ou après une consommation excessive d'alcool.

La tachycardie ventriculaire
La tachycardie ventriculaire est en général la manifestation d'une dysfonction majeure du muscle cardiaque. Elle peut apparaître à tout âge, mais est fréquemment la conséquence d'un infarctus du myocarde. Il en suit une désynchronisation des battements ventriculaires de la contraction auriculaire. Une diminution du pompage du sang (débit cardiaque) en est la conséquence. En raison de la défaillance cardiaque que ce rythme rapide entraîne, la tachycardie ventriculaire nécessite l'hospitalisation, surtout lorsque la fréquence dépasse 150 battements par minute.

Ces multiples formes d'arythmies se manifestent toujours par les mêmes symptômes : palpitations, angoisse, fatigue, essoufflement ; un sentiment de gêne dans le thorax apparaît parfois, surtout lors de fibrillation auriculaire. La sensibilité individuelle et le seuil de perception varient d'un jour à l'autre. Les arythmies peuvent ne pas être ressenties du tout ou, au contraire, être gênantes, voire alarmantes et même entraîner la perte de connaissance (syncope).
La syncope (évanouissement) est la conséquence d'un débit sanguin insuffisant pour le cerveau. Elle survient lorsque la fréquence cardiaque est inférieure à 20/min. (bradycardie) ou supérieure à 200/min. (tachycardie paroxystique), surtout si l'apparition est brusque. En général, l'état de conscience revient immédiatement lorsque le patient est couché, éventuellement les jambes surélevées. Si tel n'est pas le cas, il s'agit d'une arythmie grave avec un risque d'arrêt cardiaque. Des mesures de réanimation (massage cardiaque et respiration artificielle, défibrillation, etc.) sont immédiatement nécessaires.

Pour le diagnostic de l'arythmie, l'histoire du patient est essentielle. Pour cette raison, le médecin posera des questions détaillées avant d'effectuer des examens nécessaires pour établir un diagnostic précis. Il est important de savoir à quel moment une arythmie est survenue, quelle était sa durée, les symptômes ressentis lors de la crise, le nombre de crises, les circonstances, quand et comment elle s'est arrêtée. Le patient peut donc contribuer à son diagnostic en mentionnant soigneusement ses observations. Il faut informer le médecin de l'existence d'autres maladies et de la prise de médicaments, de la consommation de tabac ou d'alcool et des sports pratiqués. Le cycle menstruel de la femme doit également être connu ainsi que toutes les sources d'inquiétude, pour comprendre ce qui peut favoriser l'apparition du trouble du rythme. L'examen médical permet ensuite d'effectuer un dépistage des maladies cardiaques pouvant provoquer des arythmies.

L'ECG ambulatoire sur 24 heures (Holter)
Comme pour l'ECG, plusieurs électrodes sont collées sur le thorax et reliées par un câble à un enregistreur portable. Cet enregistreur à bande magnétique permet de mémoriser toute l'activité électrique du cœur pendant une période de 24 à 48 heures. Le sujet doit, malgré cet appareillage, poursuivre normalement ses activités. L'enregistrement est lu et analysé plus tard par le médecin qui mettra le rythme cardiaque en relation avec les symptômes observés et notés par le sujet dans son cahier journalier.

L'enregistreur à la demande
L'enregistreur à la demande fonctionne comme un appareil d'ECG. Lorsque les symptômes apparaissent, le patient met en marche ce petit enregistreur portatif qui, dès ce moment, mémorise 15 à 40 secondes d'ECG. Le décryptage montrera alors le rythme cardiaque ou d'éventuelles autres modifications de FECG au moment des symptômes.

L'ECG d'effort
C'est l'examen idéal pour étudier la réaction cardiaque durant un effort. Sur un vélo statique ou un tapis roulant, le patient accomplit un effort bien défini. L'enregistrement de l'électrocardiogramme en parallèle permet d'observer la fréquence cardiaque, la pression artérielle et l'éventuelle apparition de troubles du rythme.

L'imagerie médicale
L'imagerie médicale (radiographie, échocardiographie, résonance magnétique) permet de connaître la taille du cœur et son mouvement ainsi que le fonctionnement des valves cardiaques et la rapidité du débit sanguin. Toutes ces techniques sont non invasives et indolores.

L'exploration électrophysiologique
L'exploration électrophysiologique est utile pour éclaircir les situations complexes ou peu claires. Elle permet de localiser la source précise du problème rythmique. Cet examen, qui se déroule dans une salle spéciale dans un hôpital, correspond à un électrocardiogramme enregistré depuis l'intérieur du cœur. Afin d'y arriver, des petits cathéters munis d'électrodes sont insérés à travers les veines de l'avant-bras ou du pli de l'aine. Après anesthésie locale, ces électrodes peuvent être placées sans douleur aux différents endroits du cœur, que cela soit dans les oreillettes ou dans les ventricules. De brèves stimulations électriques peuvent même provoquer l'arythmie en cause, ce qui permettra d'identifier le traitement le plus efficace.

Il est difficile d'identifier soi-même le type d'arythmie ou de distinguer un trouble du rythme banal d'une véritable maladie. Il faut avant tout garder son calme et essayer de ne pas trop s'observer. Le médecin choisira la meilleure option thérapeutique en fonction du diagnostic.

Les manœuvres vagales
Les manœuvres vagales doivent être enseignées par un médecin. Elles ont pour but de régulariser les battements cardiaques en stimulant le système nerveux autonome et permettent à un grand nombre de sujets de freiner eux-mêmes et sans danger les crises de tachycardie. Les manœuvres consistent soit à masser l'artère carotide au cou, soit à appuyer sur les yeux fermés, soit à gonfler les poumons en augmentant la pression abdominale (manœuvre de Valsalva), soit à boire rapidement une boisson froide.

Les médicaments
Les médicaments sont utilisés soit pour prévenir les crises - ils doivent alors être pris régulièrement -, soit pour interrompre une crise qui a démarré. Dans ce second cas, une injection intraveineuse du médicament est souvent nécessaire.

L'ablation par radiofréquence
Une technique assez moderne est l'ablation par radiofréquence. Un courant à haute fréquence est appliqué à travers les mêmes cathéters que ceux qui sont utilisés pour l'exploration électrophysiologique. Le tissu cardiaque à la pointe du cathéter se chauffe alors et la région arythmogène peut ainsi être éliminée (figure 5). Cette méthode guérit notamment les tachycardies supraventriculaires ou le flutter auriculaire, qui est une sorte de cette arythmie avec un rythme accéleré particulièrement rapide. L'application de cette énergie est indolore, mais la procédure peut durer quelques heures.

Figure 5 : L'ablation par radiofréquence
On introduit un cathéter à électrodes dans le cœur pour appliquer un courant à haute fréquence à l'endroit où se manifeste l'arythmie. Ce faisant, on parvient à entraver le cycle arythmique (ici, entre l'oreillette et le ventricule) de sorte à faire cesser le cercle vicieux et à rétablir un rythme normal.

La défibrillation et la cardioversion
Le choc électrique externe est une procédure utilisée depuis plus de 30 ans. Au moyen de deux électrodes, on envoie des décharges pour resynchroniser toute l'activité électrique du cœur (figure 6). La défibrillation peut constituer une mesure salvatrice en cas d'arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire. Elle peut aussi être planifiée pour remédier une fibrillation auriculaire (cardioversion), mais elle nécessite tout d'abord de prendre des anticoagulants. Elle a lieu pendant une anesthésie générale de quelques minutes. Le choc n'est ainsi pas ressenti du tout et le geste peut être effectué ambulatoirement.

Figure 6 : La défibrillation et la cardioversion
Deux électrodes fixées (ou tenues manuellement) sur les côtés du thorax délivrent des décharges électriques visant à normaliser l'activité cardiaque. Cette intervention est utilisée en urgence en cas d'arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire (on l'appelle alors défibrillation), ou planifiée en vue d'une fibrillation auriculaire (on l'appelle alors cardioversion).

Le défibrillateur automatique implanté
Cet instrument est comparable, du moins par l'apparence, à un pacemaker ou stimulateur cardiaque artificiel. Il s'agit d'un dispositif électro-technique composé d'une sonde transveineuse permanente et d'un boîtier contenant une pile et un circuit électronique. Le boîtier est placé sous anesthésie dans une poche sous la peau de la région pectorale. Le circuit électronique de ce "défibrillateur-cardioverteur" surveille en permanence le rythme cardiaque. En cas de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire, il se met en marche en appliquant, selon les besoins, des décharges allant de 5 volts jusqu' à un choc de défibrillation pouvant atteindre 500 volts (figure 7).

Figure 7 : Le défibrillateur implanté
La sonde du défibrillateur-cardioverteur implanté surveille en permanence le rythme cardiaque. Des impulsions électriques, délivrées par le câble à électrodes, règlent le rythme quand la sonde enregistre une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation auriculaire.

L'appareil traite ainsi les tachycardies ventriculaires mais de plus, en cas d'urgence, il peut remédier à l'arrêt cardiaque. L'appareil fonctionne pendant 4 à 5 ans. Il peut être reprogrammé de l'extérieur. Le changement du boîtier nécessite une hospitalisation d'un jour et une anesthésie locale. La conduite automobile est interdite les premiers six mois après l'implantation, les autres activités de la vie courante sont permises.

Bradycardies
Si le rythme cardiaque est trop lent, il peut être normalisé par un pacemaker. Une brochure spéciale intitulée «Le pacemaker», qui peut être obtenue auprès de la Fondation Suisse de Cardiologie, informe en détail sur cette technique.

Fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire est en général bénigne mais peut être l'indice d'une maladie cardiaque sous-jacente. Elle ne provoque pas d'infarctus du myocarde. Beaucoup de gens mènent une vie tout à fait normale malgré ce trouble du rythme.

• Les médicaments ont pour but de ralentir la fréquence cardiaque ou de retrouver le rythme sinusal normal. Lorsque la fibrillation auriculaire persiste depuis longtemps et que les oreillettes sont dilatées, une anticoagulation sera nécessaire. Elle prévient la formation de caillots sanguins dans l'oreillette et le risque de leur éjection dans la circulation (embolie pulmonaire ou accident vasculaire cérébral).
• La cardioversion électrique sera tentée si le traitement médicamenteux ne permet pas de rétablir le rythme sinusal normal.
• Dans des situations extrêmes, lorsque ni les médicaments, ni la cardioversion n'ont réussi à contrôler la fréquence cardiaque, une ablation par radiofréquence peut éliminer ou améliorer ce problème.

Tachycardie paroxystique (supraventriculaire)
La majorité des tachycardies paroxystiques est due à une anomalie (souvent congénitale) du système de conduction. Si le patient est gêné par ces arythmies ou qu'il a perdu connaissance, l'ablation par radiofréquence permet de corriger ce défaut et guérit le patient.

Tachycardie ventriculaire
Le traitement de la tachycardie ventriculaire est tout d'abord médicamenteux. Comme intervention d'urgence, une cardioversion peut être nécessaire. Parfois, une tachycardie ventriculaire peut dégénérer en arrêt cardiaque. Dans ce cas, des mesures de réanimation et une défibrillation sont nécessaires. En raison du risque de complications, le patient présentant une tachycardie ventriculaire est hospitalisé jusqu'à ce que l'efficacité du médicament soit prouvée par ECG ou par exploration électrophysiologique. Si l'arythmie risque de réapparaître malgré le traitement médicamenteux, un défibrillateur automatique peut être implanté.

La présente brochure vous est offerte par la Fondation Suisse de Cardiologie. La Fondation s'efforce de publier régulièrement du matériel d'information destiné aux personnes saines et aux patients afin de leur donner des renseignements objectifs sur les maladies cardio-vasculaires, ainsi que sur la manière de les prévenir et de les traiter. Par ailleurs, la Fondation Suisse de Cardiologie soutient et finance des projets de recherche dans le domaine des maladies cardio-vasculaires. Ces deux tâches ne vont pas sans mises de fonds considérables. Par un don, vous nous permettrez de poursuivre notre activité au service des cardiaques et de toute la population. Nous vous en remercions à l'avance.

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