Le pontage coronaire

Brochure d'information à l'intention du patient
offerte par la Fondation Suisse de Cardiologie

Introduction

Depuis la fin des années soixante, on peut, en plus du recours à la thérapie médicamenteuse, traiter chirurgicalement la maladie coronarienne. Le nombre annuel d'interventions augmente depuis dix à quinze ans. Cette brochure aide à comprendre les raisons d'une telle opération. Elle explique comment un pontage coronaire est réalisé et ce qu'on peut en attendre.


Figure 1: Les artères coronaires

Qu'est-ce qu'un pontage coronaire ?

Les artères coronaires (que nous appellerons aussi «les coronaires») sont les vaisseaux nourriciers du coeur (figure 1). Si elles s'obstruent, on voit se manifester l'angine de poitrine (sensation d'oppression dans la région thoracique) ou même un infarctus du myocarde provoquant la nécrose d'une partie du muscle cardiaque. Le pontage coronaire permet d'établir une dérivation contournant les sections sténosées (rétrécies) ou obstruées des coronaires.
Pour ce pontage, on utilise soit un segment de veine des jambes, soit une artère mammaire. Le pontage veineux (présenté en bleu dans la figure 2) est suturé à l'aorte pour être ensuite relié à une ou plusieurs ramifications de la coronaire concernée.
Les deux artères mammaires partent des artères sous-clavières (artères des bras) gauche et droite; on les détache de la paroi interne du thorax, jusqu'à leur origine, sous la clavicule, pour les amener dans la région du coeur où on les suture aux coronaires (figure 2, à droite). L'irrigation de la partie antérieure de la paroi interne du thorax est assurée par d'autres vaisseaux. L'illustration montre comment on a détourné l'artère mammaire gauche pour la suturer à une importante ramification de la coronaire gauche. Quant à l'artère mammaire droite, elle contourne une sténose dans l'artère coronaire droite.
Pour un pontage, pourquoi choisit-on d'utiliser un segment de veine des jambes plutôt qu'une artère mammaire, ou l'inverse ? Cela dépend, entre autres, de l'état des vaisseaux. En se fondant sur une coronarographie, votre chirurgien vous expliquera les raisons qui l'incitent à utiliser des veines, les artères mammaires ou encore à combiner les deux.

Comment l'intervention se déroule-t-elle techniquement parlant ?

Pour pouvoir procéder au pontage, il faut arrêter provisoirement le fonctionnement du coeur. Pendant ce temps, c'est la machine cœur-poumons qui prend le relais. Le sang normalement destiné au coeur est dérivé sur la machine, qui est équipée pour le décharger du dioxyde de carbone, le recharger en oxygène et le réinjecter dans le système circulatoire. C'est à Philadelphie (Etats-Unis) que l'on a réussi en 1953 la première opération assistée par une machine cœur-poumons. Depuis, cette méthode s'est largement établie, au point que l'on pratique annuellement en Suisse quelque 5000 opérations assistées par une machine coeur-poumons. Dans la majorité des cas, il s'agit de pontages ou de remplacements de valvules.

Figure 2: Possibilités de pontage

Sténoses (rétrécissements) dans la région de l'artère coronaire droite et de l'artère circonflexe. Dans ce cas, on a réalisé deux pontages (contournements) à l'aide de segments de veines prélevés dans les jambes.

1.Pontage veineux de l'artère coronaire droite
2. Pontage veineux de l'artère circonflexe
3. Artère coronaire droite
4. Artère circonflexe
5. Artère interventriculaire antérieure
Sténoses dans la région antérieure de l'artère coronaire gauche et de l'artère coronaire droite. Dans ce cas, on a réalisé un pontage à l'aide des deux artères mammaires.

1. Artère sous-clavière droite
2. Artère sous-clavière gauche
3. Dérivation de l'artère mammaire droite
    dans l'artère coronaire droite
4. Dérivation de l'artère mammaire gauche
    dans l'artère interventriculaire antérieure
    gauche
5. Artère interventriculaire antérieure
6. Artère coronaire droite
7. Artère circonflexe

Il existe un nouveau progrès de la chirurgie des pontages : on peut maintenant procéder à une chirurgie dite «minimalement invasive» appliquée aux patients qui s'y prêtent. Il s'agit ici d'intervenir sans l'assistance d'une machine coeur-poumons, c'est-à-dire à coeur battant et, bien souvent, en ne pratiquant qu'une incision minime. On se sert d'instruments spécialement conçus à cet effet pour atténuer les mouvements du muscle cardiaque, de sorte qu'il soit possible de suturer les éléments voulus aux artères reliées au coeur en train de battre. On recourt à cette technique surtout dans les cas où seuls un ou deux pontages sont nécessaires sur la face antérieure du coeur. Néanmoins, la plupart des patients doivent recevoir un nombre plus important de pontages. Dans ces conditions, la machine cœur-poumons s'impose.
L'équipe opératoire se compose d'un chirurgien, d'une ou deux assistantes, d'un médecin anesthésiste, d'une infirmière instrumentiste et d'un technicien en cardiologie chargé du fonctionnement de la machine coeur-poumons.
L'incision se fait généralement sur toute la longueur du sternum. Si l'on prélève une veine pour le pontage, il faudra encore réaliser une autre incision, en principe sur la face interne de la jambe, juste au-dessus ou au-dessous du genou. L'opération dure de deux à trois heures, toujours sous anesthésie complète. Les détails de l'intervention font l'objet d'une entente préalable entre le patient, le chirurgien et le médecin anesthésiste.

Que peut-on attendre de cette opération ?

La plupart du temps, on procède à un pontage chez les patients qui présentent une angine de poitrine (douleurs thoraciques à l'effort) ou chez qui l'infarctus menace. Certes, cette intervention ne procure pas un «coeur tout neuf», mais elle offre de grandes chances de se retrouver sans douleurs et en bonne forme. Le pontage permet en effet d'améliorer sensiblement l'irrigation du coeur, ce qui se vérifie lors des performances enregistrées ultérieurement lors d'électrocardiogrammes d'effort.

L'opération est-elle risquée ?

Grâce à l'expérience acquise et aux progrès techniques, le risque de complications sérieuses a considérablement régressé au cours de ces dix à vingt dernières années. En matière de risques, on peut comparer le pontage à n'importe quelle autre intervention majeure dans la cage thoracique ou la cavité abdominale. On estime aujourd'hui les risques moyens à 1%-2%. Ils sont plus importants dans les cas d'urgence, quand la fonction de pompage du coeur est très mauvaise ou que d'autres organes sont malades.

Le pontage a-t-il des répercussions sur l'athérosclérose ?

L'opération n'exerce aucune influence sur l'athérosclérose, qui est le processus d'encrassement des artères. Le pontage se borne à contourner les sections d'artères en mauvais état. Le pontage lui-même peut, à terme, être atteint d'athérosclérose et finir par présenter des sténoses ou des obstructions.
On sait par expérience que les pontages veineux sont, à long terme, davantage sujets à l'athérosclérose que les artères mammaires. C'est la raison pour laquelle on préfère souvent utiliser une ou deux artères mammaires pour les vaisseaux importants et recourir à des segments de veines pour les pontages auxquels les artères ne se prêtent pas à cause de leur longueur ou de leur diamètre insuffisants.
Au fil du temps, l'athérosclérose peut aussi s'attaquer à des sections de coronaires qu'elle avait épargnées auparavant. Dans ce contexte, n'oublions pas l'importance primordiale de la prévention et du contrôle des facteurs de risque (tabagisme, cholestérol, hypertension, diabète). Si le mal progresse, il arrive que l'on doive procéder à de nouveaux pontages. Bien que le pontage ne résolve pas tous les problèmes de la maladie coronarienne, il permet à la plupart des opérés de bénéficier d'un retour à la normale pour de nombreuses années.

Comment se préparer à l'opération ?

Il est souhaitable que l'opération se déroule dans les meilleures conditions possibles. Autrement dit, il faut que vous soyez en bonne forme, autant moralement que physiquement. Vous devez être convaincu de l'utilité et de la nécessité de l'intervention. Un entretien avec votre médecin traitant s'impose. Veillez notamment à éliminer ou traiter tous les éventuels facteurs de risque que sont l'hypertension, le tabagisme, l'hypercholestérolémie et l'hyperglycémie. Contrôlez aussi votre poids, car les kilos en trop peuvent créer ou augmenter inutilement les risques postopératoires. Vous avez donc tout intérêt à bien vous préparer.
Jusqu'à quel point pouvez-vous consentir des efforts physiques avant l'opération ? Discutez-en avec votre médecin. Dans l'ensemble, vous pouvez vous astreindre sans problèmes à des efforts n'entraînant pas de douleurs et restant au-dessous de vos performances possibles. Mais n'essayez en aucun cas de vous surpasser. Votre remise en forme s'effectuera après l'opération.
Demandez aussi à votre médecin quels médicaments continuer ou cesser de prendre avant l'opération. C'est particulièrement important si vous prenez des anticoagulants. Enfin, nous vous conseillons de continuer à mener normalement toutes vos activités avant l'opération. Vos occupations vous aideront à mieux supporter les désagréments de l'attente.

Comment se déroule l'opération ?

Après être entré à l'hôpital, vous aurez toujours l'occasion de vous entretenir avec le médecin traitant et le médecin anesthésiste pour aborder les questions que vous vous poseriez encore. Si cela n'a pas encore été fait, on procédera également à divers contrôles préopératoires, comme l'analyse de sang et des radios. La veille de l'opération, on vous donnera un somnifère - petite attention qu'apprécient aussi ceux qui sont normalement bons dormeurs.
Le grand matin arrivé, il vous faudra vous séparer de certains objets personnels avant d'entrer en salle d'opération : lunettes ou verres de contact, montre, bijoux et même prothèse dentaire seront remisés sous bonne garde. Environ une heure avant l'intervention, vous prendrez un sédatif qui vous rendra somnolent en vue de vous détendre parfaitement. On vous poussera alors dans votre lit jusqu'à la salle d'opérations où le médecin anesthésiste procédera à la narcose. En règle générale, un pontage dure de deux à quatre heures, préparation incluse. La durée varie en fonction de l'importance de l'intervention.

Comment se passe le séjour aux soins intensifs ?

Après l'opération, vous passerez entre un et trois jours sous haute surveillance dans l'unité de soins intensifs. Là, un personnel infirmier spécialement formé, mais aussi les médecins se préoccuperont activement de votre sécurité durant cette phase délicate.
La rapidité du réveil après une narcose varie selon les patients. On compte en général une ou deux heures. Vous recevrez suffisamment d'analgésiques pour que votre retour à la réalité soit supportable.
Vos points de suture auront été protégés par un vaste pansement recouvrant tout le milieu du sternum. Dans votre bouche, vous découvrirez la présence d'un tube qui plonge dans les organes respiratoires pour les surveiller et les assister. Ce tube n'occasionne aucune douleur, mais il empêche de parler. Ne vous inquiétez pas: les infirmières comprendront parfaitement vos besoins et vos désirs. Quelques heures après l'opération, vous pourrez à nouveau respirer librement après que l'on aura retiré le tube.
On vous aura également muni de tubes et de câbles à divers endroits du corps - de quoi mesurer votre tension artérielle, faire passer dans le sang des nutriments et des médicaments et prélever ce qu'il faut pour diverses analyses. Votre coeur se trouvera sous le contrôle constant de l'électrocardiogramme (ECG).
Aux soins intensifs, vous ne dormirez peut-être pas bien et il se peut même que vous perdiez quelque peu la notion du temps. C'est un phénomène qui peut être assez troublant mais qui n'est pas rare et qui disparaît rapidement. Si cela vous arrive, ne vous inquiétez pas et remettez-vous en au personnel soignant et à votre médecin. Enfin, quand votre circulation sanguine et votre respiration se seront stabilisées, on vous ramènera dans votre chambre.

Comment se déroule la phase postopératoire ?

Vous pourrez vous lever seul et faire vos premiers pas peut-être déjà le jour suivant l'opération, le deuxième assurément. Dès ce moment, votre mobilité ne va cesser de s'améliorer.
Après quatre ou cinq jours, vous pourrez vous occuper vous-même de votre toilette. Selon votre forme, vous pourrez rester assis ou faire un tout petit tour avant de retourner au lit. Pour rester en station debout, vous devrez bander vos jambes ou porter des bas élastiques.
Tous les opérés ne mettent pas le même temps pour se remettre : tout dépend de l'importance de l'opération et de la constitution du patient. Après avoir retiré le pansement, on laisse la cicatrice à l'air. Les points de suture sont retirés le septième jour au plus tôt, le neuvième au plus tard. Dès ce moment, vous pourrez à nouveau vous doucher.
Après une opération, il y a du mucus qui s'est accumulé dans les bronches et les voies respiratoires. Il faut l'expectorer en toussant pour éviter des complications dans les voies respiratoires ou les poumons. Le physiothérapeute vous expliquera comment inspirer profondément et tousser efficacement. Cela peut être un peu désagréable, mais vous n'avez rien à craindre pour votre cicatrisation. Des analgésiques ou d'autres mesures vous permettront de vous aider à tousser.
Le lendemain de l'opération, vous n'aurez vraisemblablement droit qu'à une alimentation liquide. Le deuxième jour déjà, la plupart des patients peuvent revenir à une alimentation normale. Mais il se peut que vous n'ayez pas grand appétit ces jours-là.
Certains patients se sentent démoralisés, voire déprimés, juste après l'opération. C'est une réaction classique qui s'estompe au fur et à mesure que reviennent les forces. Vous pourrez certainement quitter l'hôpital après une ou deux semaines. Auparavant, le médecin vous aura indiqué les dispositions à prendre pour un bon rétablissement.

Que se passe-t-il pendant la convalescence et la réhabilitation ?

Bon nombre de patients redoutent de quitter le cocon de l'hôpital. Mais ils peuvent être sûrs que si le médecin les laisse partir, c'est que leur état le permet et que leur sortie ne pose aucun problème. La seule chose qui ne change pas, c'est qu'ils restent des patients même s'ils n'ont plus besoin du milieu hospitalier.
La plupart des opérés doivent prendre à peu près quatre semaines de repos. Durant cette période, ils peuvent se mouvoir librement, mais se contenter de petites promenades en évitant les efforts. Que vous passiez ce temps-là chez vous ou dans une clinique spécialisée dépend de votre situation. L'essentiel, c'est de pouvoir être tranquille et de ne pas subir de stress.
Pendant votre temps de récupération, il s'agit de reprendre vos activités - lentement mais sûrement. Un court repos s'impose dans le courant du matin comme de l'après-midi. Vous devriez aussi prendre votre température matin et soir. Si elle excède 38°C, informez-en votre médecin. Après quelques jours, vous pourrez sortir vous promener.
Evitez de soulever des charges de plus de 5 kilos, de déplacer des objets lourds en les tirant ou en les poussant et de faire des mouvements susceptibles d'exercer une pression excessive sur le sternum. Ces conseils valent pour les six à huit semaines qui suivront votre sortie de l'hôpital, après quoi votre sternum sera bien consolidé.
Après l'hospitalisation vient la convalescence, que l'on appelle réhabilitation. Il existe en Suisse de nombreuses cliniques spécialisées dans le suivi des opérés du coeur. Le but de la réhabilitation est de vous faire retrouver confiance en vous et de vous redonner la forme morale et physique correspondant à votre âge. Ce ressourcement prend environ quatre semaines. Pour obtenir des adresses de centres, d'institutions ou de groupes de réhabilitation et réadaptation stationnaires et ambulatoires, vous pouvez vous renseigner auprès de la Fondation Suisse de Cardiologie, Schwarztorstrasse 18, 3000 Berne 14.

Quand dois-je reconsulter le médecin traitant ?

Une fois que vous serez sorti de l'hôpital, c'est à votre médecin traitant d'effectuer les contrôles nécessaires. Ne tardez donc pas à prendre rendez-vous. L'hôpital aura déjà informé votre médecin du déroulement de l'opération. Il s'agira surtout de vérifier la bonne cicatrisation du sternum, mais aussi les fonctions respiratoires, la température, la tension artérielle et le pouls.
Après trois mois environ, il est indiqué d'effectuer un contrôle plus approfondi comportant un électrocardiogramme d'effort chez un cardiologue. Si vous voulez conserver le plus longtemps possible le bénéfice de l'opération, veillez à une bonne hygiène de vie et, surtout, excluez ou traitez les facteurs de risque. Idéalement, il faudrait également pouvoir vous décharger de tout souci familial ou professionnel et vous accorder du temps pour vous-même. Dans ce domaine aussi, votre médecin vous conseillera et vous soutiendra.

D'autres questions qui vous préoccupent peut-être

Quand pourrai-je reprendre le travail ?

Après une telle opération, la capacité de travailler dépend beaucoup du degré de fatigabilité et des exigences professionnelles requises. Dans les métiers qui réclament peu d'efforts physiques, on compte deux mois avant la reprise du travail, trois mois pour les professions plus musclées. Le mieux, c'est d'en discuter avec les médecins avant de quitter l'hôpital et avec votre médecin traitant après votre sortie d'hôpital.

Vais-je devoir suivre un régime ?

Après l'opération, une alimentation équilibrée et savoureuse favorise le processus de guérison. En ce qui concerne vos habitudes alimentaires, surveillez tout particulièrement votre poids (évitez de prendre des kilos superflus) et les acides gras saturés que l'on trouve surtout dans les produits d'origine animale. Pour beaucoup de patients, un contrôle et un éventuel traitement d'un taux de cholestérol trop élevé se révèlent indispensables.

Puis-je fumer et boire de l'alcool ?

Les cardiaques devraient absolument renoncer à fumer. Les boissons alcooliques sont autorisées en quantités minimes, mais elles sont dommageables en cas de maladie cardiaque sévère. En cas de doute, renseignez-vous auprès de votre médecin.

Quand pourrai-je recommencer à faire du sport ?

En principe, vous pourrez faire des promenades de 5 kilomètres et plus après quelques semaines. La plupart des opérés peuvent reprendre - mais progressivement - des activités sportives après un mois ou deux. Là aussi, parlez-en à votre médecin.

Quand pourrai-je reprendre le volant ?

Normalement, vous devriez être en état de récupérer votre voiture un mois déjà après l'opération. Mais évitez de conduire pendant des heures.

Dois-je renoncer aux rapports sexuels ?

De nombreuses études ont démontré que l'effort psychique et physique lié à un rapport sexuel correspond à un effort moyen. Si vous pouvez gravir une rampe d'escalier, vous pouvez entretenir des rapports sexuels sans aucun souci. Si néanmoins vous deviez ressentir un essoufflement ou une oppression thoracique durant le rapport sexuel, parlez-en ouvertement à votre médecin.

Quels médicaments dois-je prendre ?

Ne prenez que des médicaments qui vous ont été prescrits. Quant aux médicaments en vente libre (l'aspirine par exemple), n'y recourez que d'entente avec votre médecin.

Cette brochure a été rééditée grâce au généreux soutien financier du groupe Hirslanden.

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Cette brochure vous est offerte par la Fondation Suisse de Cardiologie. La Fondation de Cardiologie s'efforce de publier régulièrement des informations à l'intention des patients et des bien-portants pour leur présenter en toute objectivité les problèmes cardiaques et circulatoires, ainsi que leur prévention et leur traitement. De plus, la Fondation Suisse de Cardiologie soutient des projets scientifiques dans le domaine des maladies cardiovasculaires. Ces deux activités exigent des sommes d'argent considérables chaque année. Par un don, vous nous aiderez à poursuivre notre activité pour le bien des malades cardiaques et de la population en général. Nous vous remercions cordialement de votre aide.


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