L'angioplastie coronaire

Brochure d'information à l'intention du patient
offerte par la Fondation Suisse de Cardiologie

Introduction

Les médicaments et la chirurgie ne sont plus les seules possibilités de traiter une maladie coronarienne. Depuis 1977, grâce à une méthode appelée angioplastie coronaire, ou dilatation coronaire, il est possible de rétablir la circulation du sang dans une ou plusieurs artères coronaires obstruées.
Cette brochure est destinée à expliquer au patient, et à son entourage, ce qu'est une telle intervention et comment elle se déroule. Si vous avez encore des questions à poser, veuillez vous adresser à votre médecin. Cette brochure ne peut pas donner une réponse à tout et ne saurait remplacer le dialogue entre le médecin et son patient.

Figure 1: Artères coronaires

Le cœur et les artères coronaires

Les cellules des différents tissus de l'organisme ne peuvent accomplir leurs fonctions que grâce à un apport de sang permanent. Elles tirent du sang les éléments vitaux, à savoir l'oxygène et les nutriments, et éliminent par le sang leurs déchets. Le sang circule dans un système de vaisseaux. Par ses contractions rythmiques, le cœur assure l'apport de sang à tous les organes.
Le cœur est un muscle qui a lui aussi besoin d'oxygène pour pouvoir se contracter. L'irrigation sanguine de ses fibres musculaires dépend des coronaires, qui sont les artères nourricières du cœur. Il y a deux coronaires, une droite et une gauche. Cette dernière se subdivise peu après son embranchement de l'aorte en une branche antérieure, qui chemine entre les deux ventricules, et une branche qui entoure le ventricule gauche (figure 1).

Quelles sont les conséquences de la maladie coronarienne ?

Cette maladie est consécutive à un ou plusieurs rétrécissements (ou sténoses) des coronaires, dus à des dépôts de graisse ou à des caillots de sang. En conséquence de l'insuffisance de l'irrigation sanguine et du manque d'oxygène, il se produit des douleurs pectorales (angine de poitrine). Selon l'importance des sténoses, ces douleurs apparaîtront à l'effort, voire au repos.
Lorsque ces dépôts obstruent entièrement l'artère, il se produit un infarctus. La région du myocarde irriguée par cette artère ne reçoit plus ni sang ni oxygène. Elle perd sa capacité de se contracter - elle meurt.

Qu'est-ce que 1'angioplastie coronaire ?

L'angioplastie coronaire a pour but de dilater la sténose coronaire (figure 2), et cela sans opération. C'est possible grâce à une sonde (fin tuyau plastique) dont l'extrémité est pourvue d'un ballonnet gonflable ou, plus rarement, d'une sorte de rabot. Elle peut également être équipée d'une gaine métallique (stent). Cette sonde est poussée à partir d'une artère périphérique jusque dans la coronaire obstruée. Cette technique, décrite dans les pages suivantes, commence comme une coronarographie (vue radiographique des coronaires avec un produit de contraste), raison pour laquelle elle s'effectue dans une salle d'angiographie, avec tout l'appareillage nécessaire pour réaliser une telle image.

Figure 2: Sténose (rétrécissement) d'une coronaire

Figure 3: Exemples de pontages coronariens

Sténoses de l'artère circonflexe et de l'artère coronaire droite, dans ce cas, le double pontage veineux est réalisé grâce à la greffe de deux segments veineux prélevés aux membres inférieurs.

1. Pontage veineux coronarien droit
2. Pontage veineux coronarien circonflexe
3. Artère coronaire droite
4. Artère coronaire circonflexe
5. Artère interventriculaire antérieure

Sténoses de l'artère inter ventriculaire antérieure et de l'artère coronaire droite. Double déviation mammaire respectivement gauche et droite.

1 . Artère sous-clavière droite
2. Artère sous-clavière gauche
3. Déviation artère mammaire interne droite
4. Déviation artère mammaire interne gauche
5. Artère interventriculaire antérieure
6. Artère coronaire droite
7. Artère circonflexe

Quand l'angioplastie coronaire est-elle indiquée ?

Cette intervention vous est proposée si l'une ou plusieurs de vos coronaires présentent une sténose responsable de vos douleurs (douleur dans la poitrine, essoufflement à l'effort, etc.). De plus, le territoire du myocarde irrigué par les coronaires atteintes doit encore être fonctionnel. Si ces sténoses sont nombreuses, la préférence ira à un pontage (bypass) chirurgical. Par pontage, il faut entendre une dérivation de la sténose soit par une veine prélevée sur l'une de vos jambes, implantée dans l'aorte et abouchée dans la coronaire malade en aval de la sténose, soit par dérivation d'une artère de la cage thoracique (figure 3).

Quels sont les risques d'une angioplastie coronaire ?

Dans de rares situations, il peut s'avérer impossible de franchir la sténose avec la sonde de dilatation. Un caillot de sang peut également obstruer soudainement la coronaire et provoquer un infarctus. Dans ce cas, il est parfois indispensable d'effectuer un pontage en urgence pour prévenir ou limiter les dégâts aux fibres musculaires cardiaques, sous l'effet du manque d'oxygène. Cette intervention en urgence n'est nécessaire que dans moins d'un pour-cent des cas, mais elle est grevée d'un risque accru. En cas d'échec de l'angioplastie coronaire, sans aggravation de l'état du patient, la nécessité d'un pontage peut être discutée ultérieurement.

Quels sont les préparatifs à l'angioplastie coronaire ?

Avant l'intervention, votre médecin a probablement enregistré un électrocardiogramme avec test d'effort et procédé à plusieurs analyses sanguines. Si les examens préalables ont été effectués ailleurs, vous serez prié d'apporter les résultats pour l'angioplastie coronaire.
Votre médecin vous dira en outre quels médicaments vous devez arrêter, en particulier les fluidifiants sanguins (anticoagulants). N'oubliez pas de faire la liste des médicaments que vous prenez. Le médecin qui procédera à l'intervention vous dira le plus souvent de poursuivre votre traitement habituel. Comme vous allez probablement passer une ou plusieurs nuits à l'hôpital, n'oubliez pas d'emporter vos effets personnels.

Quels sont les préparatifs à l'hôpital ?

La veille : Il est possible que vous soyez convoqué le jour précédant l'intervention pour contrôler ou compléter les examens déjà effectués (analyses de sang, radiographies, électrocardiogramme, test d'effort). L'opérateur aura ainsi suffisamment de temps pour discuter avec vous des détails de cette intervention.
L'infirmière du service vous expliquera le programme de la journée et contrôlera votre tension artérielle. Elle vous rasera l'aine pour pouvoir mieux désinfecter la peau. Vous devrez rester à jeun depuis minuit, sans oublier de prendre vos médicaments.
Le jour de l'angioplastie coronaire : L'admission à l'hôpital ne se fait souvent que le jour même de l'intervention, à jeun. Juste avant de vous conduire dans la salle de cathétérisme, on vous priera de vider votre vessie pour ne pas être incommodé par l'envie d'uriner pendant l'intervention, d'autant plus que votre organisme recevra du liquide pendant ce temps.
Vous resterez éveillé pendant toute l'intervention. Mais vous recevrez un médicament qui vous détendra. Vous serez conduit en salle d'angiographie et installé sur la table de radiologie. Dans cette salle, où sont également effectuées les coronarographies indispensables à un bon diagnostic de la maladie coronarienne, se trouve un appareil radiographique mobile et différents moniteurs permettant de suivre l'examen radiographique, la tension artérielle, le tracé de l'électrocardiogramme et d'autres paramètres.

Figure 4 : Accès fémoral
L'introduction d'un cathéter dans le pli de l'aine nécessite d'abord la pose d'une gaine d'accès (court tube) dans l'artère fémorale. Le médecin passera ensuite un cathéter-guide (long tube flexible) dans la gaine d'accès et le fera avancer dans l'aorte jusqu'au départ des artères coronaires.

Figure 5 : Angioplastie (dilatation coronaire)

Comment l'angioplastie coronaire se déroule-t-elle ?

Les préparatifs pour l'angioplastie sont les mêmes que pour une coronarographie qui était éventuellement effectuée ailleurs. On vous posera peut-être une perfusion dans une veine d'un bras et vous serez recouvert de champs stériles. On vous expliquera ensuite comment placer vos bras derrière la tête, ou sur le côté, et les mouvements que vous pourrez devoir effectuer au cours de cette intervention. Comme tous ces appareils ne supportent pas les températures élevées, la salle est peu chauffée. Si vous avez froid, vous pouvez demander d'autres couvertures.
Le médecin compte sur votre collaboration. Il pourra vous demander de prendre des médicaments, d'inspirer, de bloquer votre respiration, pour pouvoir mieux voir votre cœur, éventuellement de tousser pour accélérer votre fréquence cardiaque.
Vous recevrez une anesthésie locale dans l'aine (figure 4) ou exceptionnellement dans l'aisselle, de manière que l'introduction des cathéters (sondes) soit indolore. Puis ces cathéters seront poussés dans les grosses artères en direction du cœur sans que vous ne ressentiez quoi que ce soit. Et, finalement, l'opérateur vous injectera un produit de contraste pour rendre visibles les artères sur l'écran de l'appareil de radioscopie. Cette injection peut provoquer une brève sensation de chaleur.
Un ballonnet, pouvant être gonflé au diamètre d'une artère (2 à 6 mm) et long de 1 à 6 cm (figure 5), est situé à l'extrémité d'une fine sonde glissée à l'intérieur du cathéter-guide. Il peut ainsi être introduit dans la sténose coronaire à dilater. Il se peut qu'avec le ballonnet, ou au lieu du ballonnet, l'on utilise un autre instrument: il s'agit souvent d'une gaine métallique (stent) ou plus rarement d'un rabot (athérectome). Le gonflage du ballonnet provoque parfois des douleurs thoraciques fugaces, que vous devez signaler au médecin, de même que toute autre douleur.

Figure 6 : Mise en place d'une gaine métallique (stent) dans une artère coronaire obstruée

Dans près de la moitié des cas, la dilatation reste encore insuffisante pour permettre une bonne circulation; on pose alors un stent (figure 6). C'est un petit treillis métallique cylindrique qui restera dans l'artère et qui sera noyé dans les tissus après quelques semaines. Dans cette attente, et selon les conditions, on prescrit des médicaments spéciaux pour empêcher toute formation de caillot. Il n'existe plus aucun risque après une ou deux semaines. Le stent ne rouille pas, n'entraîne pas de réaction de rejet; de plus, il n'est incommodé ni par les aimants ni par les détecteurs de métaux.
En cas d'implantation d'un stent, on demande d'éviter les efforts excessifs pendant la première semaine; c'est la seule règle restrictive. Si le stent réduit réellement les risques d'obstruction subite et de sténose progressive, il ne les exclut toutefois pas entièrement.

Que se passe-t-il après l'angioplastie coronaire ?

Après cette intervention, qui dure entre une et deux heures, vous serez ramené dans votre chambre ou dans un service de surveillance. On vous fera un électrocardiogramme et peut-être vous prendra-t-on du sang pour des contrôles. L'on vous dira de beaucoup boire pour éliminer le produit de contraste injecté pour l'examen. Si vous le désirez, vous pourrez prendre une petite collation. Vous devrez rester allongé, de préférence sur le dos, sans fléchir la jambe.
On retirera la sonde d'introduction dans un plus ou moins bref délai. Au cas où il ne serait pas possible de recourir à l'une ou l'autre des techniques de retrait classiques du cathéter, le médecin comprimera énergiquement l'endroit de ponction pour éviter toute hémorragie. Puis l'on vous posera une pince ou un pansement compressif.
Au cas où l'accès s'est effectué par l'artère fémorale dans le pli de l'aine, vous devrez rester allongé sans fléchir la cuisse, sans exercer de pression ni faire un quelconque effort. Si vous devez tousser ou éternuer, il est vivement conseillé de comprimer de la main le pansement de l'aine. L'infirmière viendra régulièrement contrôler votre tension artérielle, votre pouls et l'aspect de l'endroit de ponction. Si le pansement serre trop, signalez-le à l'infirmière. Ces contrôles s'espaceront par la suite. Pendant tout le temps suivant cette intervention, vous devez immédiatement faire part à l'infirmière de toute douleur dans la poitrine ou la jambe, ou de tout autre malaise.
Vous serez autorisé à vous lever dès que l'on vous aura enlevé le pansement compressif. Vous pourrez quitter l'hôpital au plus tôt le lendemain de l'angioplastie, après que le médecin aura éventuellement demandé un test d'effort pour contrôle. Une anticoagulation sera éventuellement nécessaire après le séjour hospitalier.

Quels sont les résultats de l'angioplastie coronaire ?

Depuis son introduction en, 1977 par le Dr Grüntzig, à Zurich, l'angioplastie coronaire a été pratiquée chez des millions de patients partout au monde. Les statistiques révèlent que la proportion de réussite est actuellement de quelque 90%. Des récidives peuvent se produire dans environ 30% des cas, qui seront pour la plupart corrigées par une seconde angioplastie coronaire. Ces récidives sont rares après six mois et si aucun symptôme n'a réapparu passé ce délai, ou si une coronarographie de contrôle a montré que les artères traitées étaient bien dégagées, le pronostic est excellent.

Comment est-il possible de préserver un bon résultat ?

Après une angioplastie coronaire couronnée de succès, le médecin vous autorisera rapidement à reprendre vos activités quotidiennes. Il vous expliquera quels médicaments vous devez prendre et vous rendra attentif à l'importance extrême d'éliminer les facteurs de risque. Il s'agit des facteurs favorisant les dépôts de graisse dans les artères responsables de l'obstruction des coronaires. Il est donc indispensable d'éliminer dans toute la mesure du possible les facteurs de risque suivants :

Nous pouvons dire pour résumer qu'une lutte sans relâche contre les facteurs de risque, avec le cas échéant un traitement médicamenteux suivi par le médecin, est déterminante pour prévenir l'évolution de la maladie coronarienne. Ce sont les conditions idéales pour mettre un terme à un chapitre peu réjouissant grâce à l'angioplastie.

Cette brochure vous est offerte par la Fondation Suisse de Cardiologie. La Fondation de Cardiologie s'efforce de publier régulièrement des informations à l'intention des bien-portants et des patients, pour leur présenter en toute objectivité les problèmes cardiaques et circulatoires ainsi que leur prévention et leur traitement. De plus, la Fondation Suisse de Cardiologie soutient des projets scientifiques dans le domaine des maladies cardio-vasculaires. Ces deux activités exigent des sommes d'argent considérables chaque année. Par un don, vous nous aiderez à poursuivre notre activité pour le bien des malades cardiaques et de la population en général. Nous vous remercions cordialement de votre aide.

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